呼吸器外科

診療科紹介医師紹介

診療科紹介

　当科は、沖縄県北部地域で呼吸器外科手術が行える診療体制として開設されました。
対象疾患としては原発性肺がん、転移性肺腫瘍、縦隔腫瘍、悪性胸膜中皮腫などの腫瘍性疾患や、自然気胸、膿胸、胸部外傷などの緊急で手術が必要な疾患を対象に診療を行っています。肺がんであれば呼吸器内科と協力しながら治療方針を決定します。
　手術については主に胸腔鏡手術（内視鏡手術）で、ダメージの少ない手術を行うのと同時に、痛みの少ない疼痛管理を行っています。
また術後早期から離床を行い、術後合併症である術後肺炎や肺血栓塞栓症などの予防にも積極的に取り組んでいます。
　肺がんに関してはI期肺がんであれば、手術だけで治癒することも可能ですが、進行肺がんであれば術後再発のリスクが高く、再発予防目的に術後化学療法の追加を検討することがあります。抗がん剤投与は当科外来で行う内服治療から呼吸器内科によって行われる点滴治療もあります。手術で採取した肺がんから得られる発がんに関わる遺伝子検査の情報を元に投与する抗がん剤の種類を決定します。
　最終的に外来で患者さん、ご家族とお話して、術式の選択肢がある場合は提案します。それぞれの利点や欠点を十分理解した上で、患者さんが納得して手術を受けていただけるように心がけています。

主たる対象疾患と術式の紹介

疾患名	術式
原発性肺がん	胸腔鏡下肺葉切除、区域切除、部分切除開胸　肺葉切除
転移性肺腫瘍（大腸癌など）肺良性腫瘍	胸腔鏡下肺部分切除
縦隔腫瘍	胸腔鏡下腫瘍切除胸骨正中切開　胸腺全摘術
自然気胸	胸腔鏡下ブラ切除
膿胸	胸腔鏡下膿胸腔掻爬術

1.原発性肺がん

喫煙が原因になっている肺がんもまだまだ多いですが、近年は無症状で検診胸部レントゲンやCTで発見される末梢型肺腺がんが多くみられるようになりました。手術適応はstage 0からstage IIIAの一部までの非小細胞肺がん（小細胞肺がん以外）です。
またstage Iまでの限局型小細胞肺がんも手術適応になりますが、非常にまれです。

TNM分類

肺の解剖について

肺の通常解剖としては、左2つ・右3つのブロックに分かれていて、葉（よう）という単位で構成されています。葉の間には皺（しわ＝葉間）があり、しわが深く分かれている場合や、全く皺すらない場合もあります。

肺葉

手術のアプローチ法（傷のつけ方）のあゆみ

開胸手術から胸腔鏡へ

1.開胸アプローチ
　1990年以前は開胸手術で肺葉切除並びに肺全摘を行っていました。開胸手術とは側胸部に10-20cm程度の傷で肋骨の間を分けて、開胸器をかけます。直視下に術者が肺切除に必要な術野を確保します。

開胸手術

摘出標本　右上葉　重喫煙者　肺線維症併存

2.胸腔鏡アプローチ
　1990年代に入って腹腔鏡下胆嚢摘出術を先駆けとして、開腹手術に代わり体腔内にカメラを入れて、モニターを見ながら行う内視鏡手術が行われるようになりました。同様に1990年代中頃から胸部領域でも開胸手術に代わり内視鏡手術（胸腔鏡下手術）が始めました。胸腔鏡下手術は肋骨の間に3カ所、5mmから1cm程の傷をあけて、ポートという筒を挿入します。そこから内視鏡をいれて、その映像をモニターで見ながら手術を行います。現在では全国的に自然気胸の手術から、やや難易度の高い肺葉切除、区域切除まで胸腔鏡で行う施設が増えました。

腹腔鏡手術の様子

胸腔鏡所見左下葉扁平上皮癌

手術術式について

肺がんの標準手術は肺葉切除（ブロック切除）と系統的なリンパ節の切除（リンパ節郭清）です。肺がんはリンパ節に転移することがあります。そのため腫瘍のある肺葉を切除するのと同時に転移する可能性が高いリンパ節を切除します。しかしながら健診で発見される早期肺がんも多くなり、CT上スリガラス陰影と呼ばれる肺を置き換えるように発育する肺がんのパターンもあります。

このような肺がんはリンパ節転移の可能性が極めて低いため、肺葉切除を行わず、切除範囲を縮小し、肺を部分切除する場合や、肺葉より小さい単位の区域切除を行うこともあります。

・当科のアプローチと術式について
　肺がんの大部分は胸腔鏡下手術で行います。スリガラスを主体とする早期の肺癌に対しては、積極的に部分切除、区域切除を行います。リンパ節転移がある進行肺癌や気管支、血管の一部を一緒に切除するとつなぎ直す必要があり、開胸手術が必要になることもあります。

・胸腔ドレーンについて
　当院では、呼吸器外科手術や気胸の患者さんの術後管理として、携帯型の胸腔ドレナージシステムを使用しています。
肺の術後や気胸では、空気漏れが生じることがあり、胸腔内の圧を調整するために持続的な吸引管理が必要です。
携帯型のシステムを用いることで、歩行しながらの管理が可能となり、医療スタッフが排気状況を確認しつつ、適切なタイミングでドレーン抜去を判断します。

2.縦隔腫瘍

　縦隔とは聞き慣れない言葉と思いますが、左右の肺の内側で、左右を縦に隔てる境界部分です。正常構造である心臓や大血管や食道などを除いた部分にできる腫瘍を縦隔腫瘍といいます。縦隔は上縦隔、前縦隔、中縦隔、後縦隔の4つ分けられ、場所によって発生する腫瘍が異なります。

上縦隔	神経原性腫瘍　甲状腺腫など
前縦隔	胸腺腫　胸腺がん　胚細胞性腫瘍　悪性リンパ腫など
中縦隔	嚢胞性腫瘍など
後縦隔	神経現姓腫瘍など

代表的な縦隔腫瘍

1.胸腺腫

浸潤型胸腺腫

胸腺とは、胸骨裏面の前縦隔に発生することが多く、小児期にはリンパ球を作る役割をしていますが、徐々に退縮して役割は骨髄が担います。

胸腺と胸腺腫　シェーマ

　胸腺腫は悪性腫瘍ですが、ゆっくり発育して転移を起こすこと稀です。しかしながら増大すると周囲の肺や縦隔組織に浸潤する場合や、腫瘍細胞が左右の肺のある空間（胸腔）に散らばって、播種を起こすこともあります。　
　さらに胸腺腫には難病である重症筋無力症を合併することがあります。夕方にかけて眉が落ちる眼瞼下垂の症状や、全身の筋肉に力が入らなくなることもあります。それ以外にも赤芽球癆や低ガンマグロブリン血症（Good症候群）や様々な自己免疫疾患を併発することがあります。
　胸腺腫は悪性腫瘍としての進行リスクと、難病を発症してしまうリスクがあり、画像で胸腺腫が疑われる場合は可能な限り早期に手術で摘出することをおすすめします。
　治療としては外科的切除が必要です。アプローチとしては多くは胸腔鏡で行いますが、腫瘍が大きく、周囲臓器に浸潤がある場合は、胸骨正中切開で行う場合があります。

胸骨正中切開　シェーマ

胸骨正中切開

　切除範囲としては小さなものは腫瘍を完全切除できれば胸腺を部分切除します。重症筋無力症を合併する胸腺腫には拡大胸腺全摘術という胸腺を広範囲に切除する術式を行います。

2.胸腺がん

　胸腺腫とは異なる悪性度の高い腫瘍です。CT上胸腺腫と見極めがつかないこともありますが、胸腺腫と異なり、増大スピードは速く、しばしばリンパ節転移、全身転移を来します。
　全身転移、リンパ節転移がなく腫瘍の完全切除が可能な場合は胸腺腫と同様に手術になります。大血管への浸潤を認めるなど完全切除が困難な状況や、転移の見られる場合はCTガイド下で腫瘍の針生検を行い、診断確定後抗がん剤治療などの手術以外の治療を行います。
　手術で完全切除できた場合でも術後に放射線治療や化学療法を追加することがあります。

3.神経原性腫瘍

　後縦隔に好発します。肋間神経由来の胸壁にも発生します。

後縦隔神経鞘腫

主に良性腫瘍ですので胸腔鏡下手術で切除します。

3.自然気胸

　縦隔に好発します。肋間神経由来の胸壁にも発生します。気胸とはいわゆる肺のパンクで、主に肺嚢胞（ブラ）と呼ばれるもろい風船状の病変に小さな穴が開くことで発症します。
肺と肋骨の間に空気が入り込むことで肺が萎んで、痛みや息苦しさを起こします。

　軽度の場合は病院に受診しないことがあり、自然に治ることもあります。ブラに空いた穴が塞がらなければ、肺の周りに空気が増えて息苦しくなるため病院にかかりレントゲンで診断されます。
　まれに左気胸で胸痛が激しく、心筋梗塞疑いで循環器科に受診することも珍しくありません。肺が高度に潰れてしまった際には自然に治ることは期待できず、入院の上6-7mmほどのパイプを肋骨の間から空気のたまったスペースに挿入して脱気します。空気漏れが止まって肺が膨らんでしまえばドレーンは抜去して退院できます。
　しかしながら空気漏れが止まらない場合や気胸を何回か繰り返し起こしている場合は手術が必要です。手術は小さい傷1-3カ所で行う胸腔鏡下手術です。

気胸には2種類あります。

1.特発性気胸（気胸の原因がわからないもの）	20歳前後のやせ形長身の男性に多いのが特徴です。
2.後発性気胸（原因がはっきりしているもの）	・肺気腫　　喫煙に伴い生じた肺気腫・月経随伴性気胸　　子宮内膜症に伴う気胸で、月経周期で気胸になるのが特徴です。再発の多い難治性気胸で、手術後に婦人科受診してホルモン療法を行う場合もあります。

4.膿胸、外傷について

膿胸

　膿胸とは肺炎がひどくなって、肺の外にも膿がたまる状態です。一番多いのは高齢者の肺炎に伴って起こる急性膿胸です。治療としては入院の上、肺炎の治療も含め抗生剤投与と膿を胸の外に誘導する胸腔ドレナージです。　
　抗生剤とドレーンだけで治れば退院ですが、抗生剤の効き目が悪い場合や、たまった膿が十分にドレーンから抜けず、肺の膨らみが悪い場合は手術が必要になります。
　手術は胸腔鏡を用いて貯まった膿を掻き出し、十分洗って肺が膨らむようにドレーンを入れ直してきます。胸腔鏡下膿胸腔掻把術という術式です。

胸部外傷

　一番多いのが転倒、転落によっておこる肋骨骨折、気胸や血胸などです。
肋骨骨折はおおむね安静、鎮痛薬投与で治療します。
血胸や気胸などはまず胸腔ドレーン挿入しますが、出血や空気漏れが収まらない場合は手術になります。

　胸部以外に外傷が及ぶ場合は救急医やHCU室長や他領域の専門科と協力して総合的に管理します。

医師名

松本　順　（まつもと　じゅん）