北部地区医師会病院|沖縄県北部の地域医療支援病院

旅行透析のお申し込み(ちゅら海クリニック)

【ご予約の前に必ずお読みください】

受入れ条件

①原則として、透析導入1年以上経過し、体調が安定している方

②旅行透析の受け入れ曜日と人数
 ・月曜日・水曜日・金曜日
 (火曜日と土曜日は要相談。木曜日は受け入れできません。)
 ・1日1名

③時間
 ・9時30分 来院し受付を行います。
 ・4時間透析(基本的に延長は行いません)
  ※5時間透析の方は、4時間透析になることを説明し、了承が得られた方を受け入れます。

※ゴールデンウィーク期間(4/28~5/7)、年末年始期間(12/28~1/7)の旅行透析は受け入れできません。ご理解の程、宜しくお願いします。

旅行透析の申し込みから受け入れ日までの流れ

1.下記の「旅行透析申込フォーム」に必要事項を入力のうえ、「申込み」のボタンをクリックしてください。

2.下記の必要書類を、申込日から7日以内にちゅら海クリニックへFAX送信をお願いします。
 ・FAX番号:0980-51-1410
 <必要書類>
 ・診療情報提供書(紹介状)
 ・透析条件・透析データ
 ・透析記録(3回分)

3.お返事まで7日程度お時間を頂きます。
 ①当フォームよりご相談受付
 ②当院より患者さんのかかりつけの病院との調整作業
 ③受入確定の連絡を患者さん・かかりつけの病院へご連絡
 ※受け入れが決まった患者さんのかかりつけ病院へ、受け入れ日の1週間前に「FAX依頼書」をFAX送信します。

4.感染症拡大時の旅行透析について
 ①医師が感染症拡大により受け入れ困難と判断した場合は、旅行透析受け入れを中止いたします。
  ただし、1ヶ月前に旅行透析が決定している患者に関しては、受け入れします。
 ②当日、発熱などの症状がある場合は、入室前にインフルエンザ、コロナ抗原検査を行います。

旅行透析申込フォーム

    お名前(ふりがな)(必須)

    お名前(漢字)(必須)

    性別(必須)

    生年月日
    西暦でも和暦でもどちらでも大丈夫です(必須)

    年齢(必須)

    健康保険の種類(必須)

    健康保険の種類で「その他」をチェックした方 
    保険の種類を入力ください。

    透析希望日(開始~終了)(必須)

    開始:
    終了:

    (開始)~(終了)までの希望サイクル
    回数または月水金などの透析希望サイクルと透析希望日の入力をしてください。(火曜日・土曜日は要相談。木曜日は受け入れできません。)(必須)

    その他 気になることがあれば記入をお願いします。
    例:食事や薬剤のアレルギーについてなど

    当院の受診歴(必須)

    メールアドレス(必須)

    (患者さま)携帯電話番号(必須)

    (緊急連絡先)携帯電話番号本人以外(必須)

    緊急連絡先のお名前本人以外(必須)

    緊急連絡先の続柄本人以外(必須)

    病院名
    現在通院透析を受けている病院名(必須)

    都道府県、市町村
    現在通院透析を受けている病院の都道府県、市町村(必須)

    透析の窓口部署および担当者名

    電話番号
    現在通院透析を受けている病院の電話番号(必須)

    FAX番号
    現在通院透析を受けている病院のFAX番号


     

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