院内感染対策指針
公益社団法人北部地区医師会
北部地区医師会病院
１ 感染対策に関する基本的考え方
医療関連感染発生を未然に防止する事と、感染症が発生した際には拡大しないよう原因の特定・制圧・終息を図る。その経過より再発防止に向け新たな予防策を検討する。
2 感染対策に関わる組織
院長が積極的に感染対策に関わり、院内感染対策委員会（infection control committee; 以下ICCと略す）、感染対策チーム （infection control team 以下ICTと略す）が中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。院内感染対策委員会は院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、運営会議での検討を経て日常業務化する。ICTは院長の直接的管理下にある日常業務実践チームであり院長が一定の権限を委譲、同時に義務を課し組織横断的に活動する。
①病院長は院内感染対策など医療安全の確保に関して責任を持ち、院内感染対策委員会（ICC）を設置する。
②感染対策委員会（ICC）
1)1か月に1回の定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
2)ICTの報告を受け、その内容を検討した上で、ICTの活動を支援すると共に、必要に応じて各診療科に対して院長名で改善を促す。
3)院長の諮問を受けて、感染対策を検討して答申する。
4)日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。
5)それぞれの業務に関する規定を定めて、院長に答申する。
6)実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し必要な場合は、さらなる改善策を勧告する。
7)院内感染対策委員会（ICC）の構成
院内感染対策に関する委員会の構成員として、病院長、看護部、薬剤部門、検査部門、事務部門の責任者および感染症対策専門の医師等の各部門の責任者もしくはそれに代わる者を配置。
③ 感染対策チーム （ICT）
1) ICTメンバー
感染制御医師（infection control doctor ICD）もしくは、それに準じた感染の知識を有する医師（兼任）。感染管理研修を6か月以上修復しその過程を終了した看護師もしくは、感染管理に5年以上関わった看護師（専従・兼任）。感染制御薬剤師もしくは、感染管理に3年以上関わった薬剤師（兼任）。感染制御細菌検査技師もしくは、感染管理に3年以上関わった細菌検査技師（兼任）。その他の適格者のいずれかで、院長が適任と判断した者を中心に組織する。週に1回程度の定期的病棟ラウンドを行って、現場の改善に関する介入、現場の教育／啓発、アウトブレイクあるいは異常発生の特定と制圧、その他に当たる。院長直属のチームとし、感染対策に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。また、ICTは、重要事項を定期的に院長に報告する義務を有する。
2) 重要な検討事項、異常な感染症発生時および発生が疑われた際は、その状況および患者／院内感染の対象者への対応等を、院長へ報告する。
3)異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
4) 職員教育（集団教育と個別教育）の企画遂行を積極的に行う。
３ 院内感染に関わる従業者に対する研修
① 就職時の初期研修は、ICT あるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。
② 継続的研修は年2回程度開催する。また必要に応じて、臨時の研修を行う。
これらは職種横断的に開催する。学会、研究会、講習会など施設外研修を適宜施設内研修に代えることも可とする。
③ 学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を適宜施設内研修に代えることも可とする。
④ ラウンド等の個別研修あるいは個別の現場介入を可能な形で行う。
⑤ これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を記録保存する。
４ 感染症の発生時の対応と発生状況の報告
① サーベイランス
日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。
1)カテーテル関連血流感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎、尿路感染、その他の対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。
② アウトブレイクあるいは異常発生
アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。
1) 施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
2)臨床微生物検査室では､業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って､疫学情報を日常的にICTおよび臨床側へフィードバックする｡
3)細菌検査の外注業者と緊密な連絡を維持する。
4)報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。
5 院内感染対策推進のために必要な基本方針
1)院内感染マニュアルを作成し、マニュアルに応じた感染対策を、職員全員に 周知徹底に努力する。
2)院内感染対策委員会は、その時々の感染症の動向に着目し、院内感染対策マニュアルの改訂を行う。
※本指針は院内感染対策委員会infection control committee（ICC）の議を経て策定したものである。また、院内感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。
平成19年4月
平成26年1月改訂
