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ＤＩ（ドラック・インフォメーション）申込フォーム

・必要事項をご入力のうえ、お申し込みください。
・日程が決まりましたら、改めて当院よりメールにてご連絡いたします。
・お電話や当院来院時に直接医局に来てのＤＩ申込は受け付けておりません。
・ＤＩ参加人数についての確認は、メールでは行っておりません。
　ＤＩ日の1週間前にお電話にてご確認ください。　電話　0980-54-1111　医局秘書

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面会希望先（診療科）(必須)	診療科内科（水曜日）外科（木曜日）
希望日時カレンダーが表示されない場合記入例：20××-××-×× 数字の間に-(ハイフン半角)を入れて下さい	第１希望　第２希望　第３希望　 ※祝祭日は不可
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