（1）保険外併用療養費
①特別の療養環境の提供（室料差額料金について）
| 区分 | 個室料（税込） | 病室 | 備考 |
| 特別室料 Ａタイプ | 3,300円 | 3階病棟（306、317号室） 4階病棟（406、422号室） 5階病棟（506、522号室） | トイレ、シャワー、ソファー、冷蔵庫 |
| Ｂタイプ | 2,750円 | 3階病棟（310～313号室） 4階病棟（411～414号室） 5階病棟（511～516号室） 6階病棟（614～617号室） | トイレ、シャワー ※2016年５月～ |
| Ｃタイプ | 2,200円 | 7階病棟（702、703号室） | トイレ |
| 循環器病棟 | 5,500円 | 循環器病棟（301、302、313、314号室） | トイレ、シャワー、ソファー、冷蔵庫 |
②入院期間が180日を超える場合の費用の徴収
180日を超えて入院 なされている患者さんは、入院基本料の85％のみが保険診療扱いとなり、残りの15％については「選定療養費」として患者さんにご負担いただくことになります。
１日につき ２，７２３円（税込）
※180日を超える入院となった患者さんでも、病状によって選定療養費を徴収しない場合もあります。
詳しいことにつきましては、医事課入院担当までお気軽にご質問ください。
③初診に関わる費用
初診料・再診時選定療養費について
「医療機関の機能分化」の推進を目的として、厚生労働省により制定された制度です。これにより当院では、他の医療機関からの紹介状をお持ちではなく受診された際には、診察料とは別に選定療養費のお支払いが必要となります。
選定療養費のお支払いに同意なさっても。予約や紹介状を必要とする診療科は受診できかねますので、ご了承ください。
初診時選定療養費 7,700円（税込）
他の医療機関からの紹介状をお持ちでなく、初診で受診された場合に、診察料とは別にご負担いただく費用です。
再診時選定療養費 3,300円（税込）
当院では、専門的・急性期に治療が終わり、病状が安定した患者さんにつきましては、他の医療機関に紹介を行っておりますが、患者さんご自身の判断で引き続き当院を受診される場合に、診察料とは別にご負担いただく費用です。
※受診の都度ご負担いただきます。
④医科点数表に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働省が定めるものに関する事項
次の検査を行うためには、患者さんからの実施の申し出により条件に該当するかを医師が判断（不安を軽減する必要がある場合）し、実施することが必要と認めた場合であって、 患者さんから実施についての同意を文書でいただくことが必要となります。
・検査 癌胎児性抗原（ＣＥＡ） 1回につき 1,177円（税込）
・検査 α―フェトプロテイン（ＡＦＰ） 1回につき 1,155円（税込）
（2）療養の給付と直接関係のないサービス等の費用について
当院では下記の項目について、実費の負担をお願いしています。（税込）
| 名称 | 単位 | 金額（税込） | |
| 送付費用 切手代等 大きさ＆重量により ２０２４/１０月～切手代変更 | １回につき | 110円～ | |
| テレビ・冷蔵庫使用料 | １日につき | 209円 | |
| イヤホン(循環器棟) | １個につき | 150円 | |
| テレビリモコン紛失時費用 | １回につき | 2,200円 | |
| 床頭台鍵紛失時費用 | １回につき | 1,100円 | |
| 弾性ストッキング ２足目以降(循) | １足につき | 3,240円 | |
| カミソリ | １本につき | 44円 | |
| サンダル(内履き) | １足につき | 133円 | |
| 入院セット | １セット | 1,000円 | |
| その他 売店代理購入分 | 実費 | ||
| 松葉杖 | １セット | 5,000円 | |
| 松葉杖(中古) | １セット | 3,000円 | |
| 呼吸訓練機器 | １セット | 3,200円 | |
| 領収証明書 単月 | １通につき | 550円 | |
| 領収証明書 複数月 | １通につき | 1,100円 | |
| 放射線画像CD再発行 | １枚につき | 770円 | |
| 放射線フィルム再発行 | １枚につき | 770円 | |
| 保険会社面談 | １回につき | 3,300円 | |
| 死体検案料 | １回につき | 5,500円 | |
| 死後処置料 | １回につき | 5,500円 | |
| 死後化粧セット | １セット | 770円 | |
| 診察券再発行 | １枚につき | 110円 | |
| リウマチ患者ファイル | １ファイル | 70円 | |
| １８０日超え入院患者者療養費(病院理由以外) | 1日につき | 2,723円 | |
| 自費検査 (検査外注金額(項目毎)＋採血料等) | １件につき | 実費相当額 | |
| AFP ※算定上限を超えて行う場合 | １回につき | 1,150円 | |
| CEA精密測定 ※算定上限を超えて行う場合 | １回につき | 1,150円 | |
| ワクチン料金 | １回につき | (診察料＋ワクチン代) | |
| 持ち帰り医療材料(ガーゼ・包帯等) | １つにつき | 実費相当額 | |
| 訪問交通費(車使用料金＋燃料費) | 距離により | 630～1,190円 | |
| サンケンクリン食(軽減税率対象品目 ８％) | １食につき | 1,155円 | |
| 皮下連続式グルコース測定(保険外) | １回につき | 13,390円 | |
| 皮膚科処置 | ガター法 | １回につき | 2,160円 |
| 巻き爪矯正コレクティオチタン | １回につき | 6,480円 | |
| コットンパッキング法 | １回につき | 2,160円 | |
| ワイヤー法 | １回につき | 5,400円 | |
| セカンドオピニオン面談料 | ３０分迄 | 5,500円 | |
| ３０分～１時間迄 | 11,000円 | ||
| カルテ開示 | 診療開示手数料 | １回につき | 3,300円 |
| 診療内容要約作成料(サマリー料金) | １枚につき | 2,200円 | |
| 診療録コピー代 | １枚につき | 11円 | |
| 医師説明 | ３０分迄 | 3,300円 | |
| ３０分～１時間迄 | 6,600円 | ||
| 処方箋再発行 ※診療報酬点数表に準ずる | 処方箋再発行料 | １枚につき | 680円 |
| 処方箋再発行料 ７種以上 | １枚につき | 400円 | |
| 処方箋再発行料 (その他) | １枚につき | 280円 | |
| 容器代 | １回につき | 55円 | |
| 初診時特定療養費 | １回につき | 7,700円 | |
| 再診時特定療養費 | その都度 | 3,300円 | |
| オンライン診療 システム利用料 | その都度 | 660円 | |
| 文書料 | 文書料一覧 | ||
文書料金一覧
下記の詳細につきましては、1階総合受付へお問い合わせください。
| 項目 | 単位 | 金額（税込） |
| 診断書（院内様式） | １通につき | 2,200円 |
| 診断書（保険会社） | １通につき | 4,400円 |
| 死亡診断書 | １通につき | 4,400円 |
| 特定疾患診断書（通常・重傷用） | １通につき | 4,400～5,500円 |
| 身体障害者診断書・意見書（車椅子処方箋含む） | １通につき | 4,400円 |
| 国民年金・厚生年金診断書 | １通につき | 4,400円 |
| 特別障害者手当認定診断書 | １通につき | 2,200円 |
| 小児特定疾患申請診断書・意見書 | １通につき | 2,200円 |
| 扶養手当申請用診断書 | １通につき | 2,200円 |
| 社会福祉協議会診断書 | １通につき | 2,200円 |
| 健康診断書 | １通につき | 1,100円 |
| おむつ診断書 | １通につき | 1,100円 |
| 証明書（通院証明書等） | １通につき | 1,100円 |
| 治療証明書 | １通につき | 2,200円 |
| 受診状況等証明書 | １通につき | 2,200円 |
| 入院・治療証明書（全労済） | １通につき | 4,400円 |
| 傷病証明書（保険会社） | １通につき | 4,400円 |
| 照会文書（保険会社） | １通につき | 4,400円 |
| 更生医療/育成医療意見書 | １通につき | 2,200円 |
| 保装具給付〔交付〕意見書 | １通につき | 2,200円 |
| 傷病手当・意見書（再発行） | １通につき | 1,100円 |
| 市町村給食サービス用意見書 | １通につき | 1,100円 |
| SSM/丸山ワクチン治験登録書 | １通につき | 4,400円 |
| SSM/丸山ワクチン臨床成績経過書 | １通につき | 4,400円 |
| 肝炎インターフェロン治療申請書 | １通につき | 2,200円 |
| 自損事故用診断書 | １通につき | 4,400円 |
| 自賠責診断書 | １通につき | 4,400円 |
| 自賠責後遺症診断書 | １通につき | 4,400円 |
| 自賠明細書（保健請求） | １通につき | 4,400円 |
| 雇用保険受給資格決定に関わる症状証明書 | １通につき | 2,200円 |
| 症状調査票（各機関から） | １通につき | 4,400円 |
| 情報依頼書 | １通につき | 1,100円 |
| 警察職員精密検査カード | １通につき | 1,100円 |
※領収書の再発行は行っていません。領収書の再発行希望の方は、領収証明書での対応になります。